Умеренно повышенный риск синдрома Дауна (1 / 51–1 / 270), выявленный при последовательном скрининге в первом триместре: что пациенты делают с этой информацией?

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

Для документирования решений пациента после получения информации о риске синдрома Дауна в первом триместре от 1/51 до 1/270.

Параметр

Был изучен анализ базы данных результатов последовательных скрининговых обследований пациентов, обследованных в районе Филадельфии, штат Пенсильвания (США) в период с января 2006 года по март 2008 года.

Методы

У всех пациентов с последовательным скринингом в первом триместре были выявлены риски синдрома Дауна в диапазоне 1 / 51–1 / 270. Решения пациентов относительно инвазивного тестирования (до завершения этапа второго триместра последовательного скрининга), завершения взятия крови во втором триместре или отсутствия дополнительных тестов были занесены в таблицу.

Результаты

В течение этого интервала последовательное обследование в первом триместре прошли в общей сложности 10850 пациентов. Пятьсот пятьдесят семь пациентов (5,1%) соответствовали критериям включения в исследование и имели риск от 1/51 до 1/270. Девяносто три процента этих пациентов завершили процесс последовательного скрининга, прежде чем принять какое-либо решение относительно инвазивного тестирования. Четыре процента не выбрали инвазивную процедуру пренатальной диагностики, но также не завершили последовательный скрининговый анализ крови во втором триместре и только 3,2% выбрали инвазивную процедуру, исходя из своего риска в первом триместре, не завершив забор крови во втором триместре. Пять женщин (0,9%) с низким риском после второго этапа скрининга выбрали амниоцентез.

Вывод

Подавляющее большинство (97%) пациентов с умеренно повышенным диапазоном риска синдрома Дауна (1 / 51–1 / 270) после последовательного скрининга в первом триместре не проводили инвазивную процедуру, исходя из риска их последовательного скрининга в первом триместре. Использование порогового значения риска ≥ 1/50 в первом триместре - эффективная политика скрининга для последовательного скрининга.

Вступление

S-третий, последовательное скрининг использует протокол состоящих из двух частей и содержит информацию риски для синдрома плода Дауна, трисомии 18 и открытых дефекты нервной трубки. В первом триместре измеряется связанный с беременностью белок плазмы A (PAPP-A), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и затылочная прозрачность. Сообщается о риске в первом триместре. Во втором триместре анализируются альфа-фетопротеин (AFP), ХГЧ, неконъюгированный эстриол (uE 3 ) и димерный ингибин-A. Заполненный протокол последовательного скрининга объединяет информацию о первом и втором триместре для окончательной оценки риска. 1

Протокол последовательного скрининга в первом триместре Genzyme Genetics использует пороговое значение риска синдрома Дауна ≥ 1/50 в качестве положительного результата скрининга. Подсчитано, что это позволяет выявить 70% беременностей с синдромом Дауна при 1,2% положительных результатах скрининга в первом триместре. После завершения последовательного скрининга во втором триместре 90% плодов с синдромом Дауна будут обнаружены с использованием порогового значения риска ≥ 1/270. Частота ложных срабатываний во втором триместре составляет 2,5%, а общая частота ложноположительных результатов последовательного скрининга составляет 3,7%.

Мы стремились определить, выбирают ли пациенты с умеренно повышенным риском синдрома Дауна в первом триместре (риск 1 / 51–1 / 270) процедуру инвазивной пренатальной диагностики вместо завершения второго триместра этапа последовательного скринингового теста. Мы беспокоились о том, что пациенты могут вмешиваться в связи с умеренно повышенным риском, особенно потому, что пороговое значение риска синдрома Дауна, равное 1/270, традиционно использовалось как показатель повышенного риска синдрома Дауна. Если пациенты с этими умеренно повышенными рисками действительно вмешались бы после этапа последовательного скрининга в первом триместре, это привело бы к увеличению количества инвазивных процедур.Эти пациенты, которые не прошли этап последовательного скрининга во втором триместре, были бы лишены возможности выяснить, поместило бы их добавление аналитов во втором триместре к процессу скрининга в диапазон низкого риска (

Методы

Был проведен запрос в базу данных последовательного скрининга Genzyme Genetics у пациентов в районе Филадельфии, обследованных в период с января 2006 года по март 2008 года. Все ультразвуковые измерения затылочной прозрачности в первом триместре были получены сонографами и специалистами по материнской медицине плода, сертифицированными по измерению затылочной прозрачности в Fetal Medicine. Фонд и / или Общество медицины материнского плода.

После того, как стали доступны результаты этапа первого триместра последовательного скрининга, с пациентом связались напрямую по телефону и сообщили о его численных шансах вынашивания плода с синдромом Дауна. Пациент был проинформирован о положительном результате скрининга, если риск синдрома Дауна был ≥ 1/50. Сообщенный риск относился к риску вынашивания плода с синдромом Дауна в первом триместре. Эти пациенты также были проинформированы о том, что рекомендуется генетическое консультирование для обсуждения варианта инвазивной пренатальной диагностической процедуры с учетом положительного результата скрининга. Если у них обнаруживалось, что риск синдрома Дауна

Были идентифицированы все пациенты с результатами последовательного скрининга в первом триместре в диапазоне 1 / 51–1 / 270. Решения пациентов относительно инвазивного тестирования (до завершения второго этапа последовательного скрининга), завершения второго взятия крови или отсутствия дополнительных тестов были занесены в таблицу. Пациенты, у которых была спонтанная потеря между первым и вторым забором крови, диагностическая процедура из-за указания семейного анамнеза, аномальное ультразвуковое исследование или положительный результат теста на трисомию 18 в первом триместре, были исключены из анализа.

Результаты

В течение этого интервала последовательные скрининговые тесты в первом триместре прошли в общей сложности 10850 пациентов, и 573 пациента были идентифицированы как имеющие риск синдрома Дауна от 1/51 до 1/270. Тем не менее, 16 пациентов с риском синдрома Дауна между 1/51 и 1/270 были исключены либо из-за показаний в семейном анамнезе для инвазивной процедуры, спонтанной потери крови между первым и вторым забором крови, аномального ультразвукового исследования в первом триместре или положительной трисомии. 18 скрининговый тест. Таким образом, 557 пациентов (5,1%) соответствовали нашим критериям включения в наше исследование. Пятьсот пятнадцать пациентов (93%) выполнили забор крови во втором триместре, пять пациентов прошли процедуру взятия проб ворсинок хориона (CVS), не завершив этап второго триместра последовательного скрининга.13 пациентов выбрали амниоцентез, не взяв кровь во втором триместре, а 24 пациента не прошли дальнейшее тестирование (рис. 1). Пять женщин (0,9%) с низким риском после завершения обоих этапов последовательного скрининга выбрали амниоцентез.

Рис. 1. Решения, принятые пациентами с рисками синдрома Дауна в первом триместре после последовательного скрининга между 1/51 и 1/270. CVS, биопсия ворсин хориона

Среди нашей выборки из 557 пациентов с умеренно повышенным риском синдрома Дауна диапазон рисков синдрома Дауна составлял от 1/51 до 1/270, а средний риск составлял 1/181. Тридцать девять из 515 женщин (7,6%), у которых был умеренно повышенный риск синдрома Дауна после первого этапа последовательного скрининга, которым был проведен второй забор крови для завершения алгоритма последовательного скрининга, выбрали амниоцентез. Из этих 39 женщин у 28 был повышенный риск синдрома Дауна после завершения обоих этапов последовательного скрининга, у четырех были обнаружены ультразвуковые аномалии плода во втором триместре (порок развития Денди-Уокера, эхогенный кишечник, заячья губа и нёбо, эхогенная внутрисердечная фокус),одна прошла амниоцентез из-за повышенного риска открытого дефекта нервной трубки, а другая прошла инвазивное тестирование из-за повышенного риска трисомии 18. Пять женщин выбрали амниоцентез, несмотря на отрицательный результат завершенного последовательного скрининга. Риск синдрома Дауна в первом и втором триместре для этих пяти женщин снизился с 1/220 до 1/10 000; От 1/245 до 1/10 000; От 1/225 до 1/1000; От 1/215 до 1/580; и от 1/85 до 1/800 соответственно. Восемнадцать женщин с умеренно повышенным риском синдрома Дауна выбрали диагностическую процедуру перед забором крови во втором триместре. Диапазон рисков для этих женщин составлял от 1/55 до 1/270 при среднем риске 1/126.Двадцать четыре женщины (4% нашей выборки из 557 пациентов) не выбрали ни пройти диагностический тест после того, как были представлены результаты их первого триместра, ни завершили второй этап последовательного скрининга. Риск синдрома Дауна колеблется от 1/105 до 1/270 при среднем риске 1/196.

Обсуждение

В нашей программе 97% пациентов с риском синдрома Дауна в первом триместре с 1/51 до 1/270 не выбрали инвазивную процедуру, исходя из риска синдрома Дауна в первом триместре. Девяносто три процента завершили процесс последовательного скрининга, прежде чем принять какое-либо решение относительно инвазивного тестирования. Четыре процента не завершили этап второго триместра последовательного скрининга, но также не выбрали CVS или амниоцентез. Только 18 пациентов (3,2%) с риском синдрома Дауна от 1/51 до 1/270 решили продолжить сердечно-сосудистую систему или амниоцентез, не взяв забор крови во втором триместре. Средний риск синдрома Дауна в этой группе из 18 пациентов, которые вмешались до завершения второго этапа последовательного скрининга, составлял 1/126.Этот средний риск был выше, чем средний риск для группы, завершившей последовательный скрининг (1/182). Понятно, что средний риск был выше среди этих 18 пациентов, которые выбрали CVS или амниоцентез до завершения второго этапа последовательного скрининга, по сравнению с теми, кто не вмешивался после того, как были опубликованы результаты их первого триместра. 13 пациентов выбрали амниоцентез после того, как узнали, что риск синдрома Дауна в первом триместре составляет от 1/51 до 1/270. Две женщины были проинформированы об умеренно повышенном риске до 12 недель, шесть женщин были проинформированы между 12 и 13 неделями, а две женщины были проинформированы в период между 13 и 13,5 неделями. Три пациента не получили результатов последовательного скрининга в первом триместре до последних 14 недель (слишком поздно для CVS). Следовательно,10 из этих женщин могли пройти CVS (более ранний тест), но вместо этого решили дождаться амниоцентеза. Причины, по которым женщины могли предпочесть амниоцентез вместо CVS, включают следующие: (1) некоторые женщины предпочитают избегать CVS из-за 1% риска ограниченного плацентарного мозаицизма (чего не происходит при амниоцентезе), (2) амниоцентез предоставляет информацию об ОВП для определения риска дефекта нервной трубки, в то время как CVS этого не делает, и (3) некоторые пациенты могут предпочесть, чтобы их акушер заботился исключительно о них. Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.Причины, по которым женщины могли предпочесть амниоцентез вместо CVS, включают следующие: (1) некоторые женщины предпочитают избегать CVS из-за 1% риска ограниченного плацентарного мозаицизма (чего не происходит при амниоцентезе), (2) амниоцентез предоставляет информацию об ОВП для определения риска дефекта нервной трубки, в то время как CVS этого не делает, и (3) некоторые пациенты могут предпочесть, чтобы их акушер заботился исключительно о них. Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.Причины, по которым женщины могли предпочесть амниоцентез вместо CVS, включают следующие: (1) некоторые женщины предпочитают избегать CVS из-за 1% риска ограниченного плацентарного мозаицизма (чего не происходит при амниоцентезе), (2) амниоцентез предоставляет информацию об ОВП для определения риска дефекта нервной трубки, в то время как CVS этого не делает, и (3) некоторые пациенты могут предпочесть, чтобы их акушер заботился исключительно о них. Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.(1) некоторые женщины предпочитают избегать CVS из-за 1% риска ограниченного плацентарного мозаицизма (который не возникает при амниоцентезе), (2) амниоцентез предоставляет информацию о AFP для определения риска дефекта нервной трубки, в то время как CVS не дает и (3) некоторые пациенты могут предпочесть, чтобы их акушер заботился исключительно о них. Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.(1) некоторые женщины предпочитают избегать CVS из-за 1% риска ограниченного плацентарного мозаицизма (который не возникает при амниоцентезе), (2) амниоцентез предоставляет информацию о AFP для определения риска дефекта нервной трубки, в то время как CVS не дает и (3) некоторые пациенты могут предпочесть, чтобы их акушер заботился исключительно о них. Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.Большинство акушеров могут без труда провести амниоцентез, тогда как CVS требует направления к специалисту. Поэтому некоторые пациенты могут дождаться амниоцентеза, потому что хотят, чтобы их лечил врач, которому они доверяют.

Что наиболее важно, 539 из 557 (97%) пациентов не вмешались, несмотря на то, что им сообщили об умеренно повышенном риске синдрома Дауна в первом триместре. Вместо этого они следовали рекомендованному алгоритму и завершили процесс последовательной проверки. С точки зрения скрининга важно, что так мало пациентов выбрали инвазивную процедуру пренатальной диагностики, основанную на умеренно повышенном риске синдрома Дауна в первом триместре. На основании параметров исследования сыворотки мочи и ультразвука (SURUSS) и возрастного распределения матерей в Англии и Уэльсе (2002–2004 гг.) С маркерами первого триместра, измеренными через 12 полных недель, шансы быть затронутыми в группе с риском 1 / 51–1 / 270 - это примерно 1/115. 2 Эти шансы уступают большинству протоколов скрининга синдрома Дауна. Следовательно,выгодно, что только 3% пациентов с риском в этом диапазоне выбрали инвазивную процедуру вместо того, чтобы следовать рекомендованному протоколу прохождения последовательного скринингового теста. Для этих женщин, которые имели умеренно повышенный риск, но были признаны отрицательными при скрининге, выбор инвазивной процедуры до завершения второго этапа последовательного скрининга не позволяет им воспользоваться данными, полученными в результате полного анализа с использованием параметров скрининга как в первом, так и во втором триместре. Если бы эти 18 пациентов прошли полный последовательный скрининг или если бы они прошли интегрированный скрининг, многие были бы проинформированы о том, что их риск синдрома Дауна был намного ниже, чем их результаты в первом триместре. Многие из этих женщин могли тогда решить избежать рисков, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или амниоцентезом.

Только пять пациентов (0,9%) с умеренно улучшенными результатами в первом триместре прошли амниоцентез, несмотря на то, что им сообщили о низком риске синдрома Дауна после прохождения обоих этапов последовательного скрининга. У этих пяти женщин должно быть остаточное беспокойство, которое не исчезло даже после завершения обоих этапов последовательного скрининга. У этих пяти пациентов был запрошен окончательный диагностический тест вместо того, чтобы полагаться на обнадеживающий скрининговый тест (низкий риск). Неясно, смогли бы эти пять женщин избежать инвазивной диагностической процедуры, если бы им была предоставлена ​​только одна, отрицательная оценка риска во втором триместре, как это произошло бы, если бы они прошли интегрированный скрининг. Важно отметить, что 99% пациентов с умеренно повышенным Дауном в первом триместрериск синдрома успокаивается, и они не выбирают амниоцентез, если их завершенный последовательный скрининг показывает результат с низким риском.

Наблюдение за тем, что пациенты с рисками последовательного скрининга в первом триместре между 1/51 и 1/270 обычно не вмешиваются на основании этих умеренно повышенных рисков, имеет важные последствия в отношении частоты ложноположительных результатов при последовательном скрининге в клинической практике.

Девяносто семь процентов пациентов следуют рекомендованному протоколу на основании их обозначения как положительных или отрицательных в первом триместре. Следовательно, на частоту ложноположительных результатов и, следовательно, на частоту процедур инвазивной пренатальной диагностики для последовательного скрининга существенно не влияют пациенты с умеренно повышенным (1 / 51–1 / 270) риском синдрома Дауна. Дополнительное значение имеет наблюдение, что предоставление информации о рисках в первом триместре существенно не повлияло на общую эффективность скрининга.

Сторонники интегрированного скрининга всех женщин утверждали, что информация о риске синдрома Дауна должна храниться до тех пор, пока не будут оценены все данные первого и второго триместров. 3 Сообщая только об одном риске синдрома Дауна, сообщалось, что интегрированный скрининг является более простым тестом. Другие исследователи выразили обеспокоенность тем, что разглашение информации о рисках в первом триместре может привести к ненужным инвазивным процедурам без необходимости завершения процесса скрининга. 4 Это беспокойство не кажется оправданным на основании наших наблюдений.

Предыдущие исследования показали, что, когда результаты сообщаются как дихотомические события с использованием таких терминов, как «буксировка риска» или «высокий риск» на основе определенных пороговых уровней, пациенты могут неохотно задавать вопросы. Они часто будут основывать свои решения на том, как они были отнесены к категории, и обычно следуют ожидаемой реакции на такую ​​категоризацию, так называемое послушное поведение. 5 Некоторые исследователи пришли к выводу, что словесные выражения риска, хотя и не такие точные, как числовое определение риска, могут помочь лицам, принимающим решения, представить проблему, чтобы было легче сделать выбор. 6 Однако они также признают, что при наличии статистической информации получатели предпочитают именно такую ​​информацию. По нашему опыту, решения пациентов относительно инвазивного тестирования не обязательно зависят от пациента.s числовые риски или шансы синдрома Дауна, но преимущественно на словесной классификации риска. Это может быть связано с наблюдением, что представление результатов по категориям, таким как «высокий риск» или «низкий риск», может рассматриваться как содействие директивному консультированию. 5,6 В рамках нашего подхода к консультированию пациенты были проинформированы как об их шансах на синдром Дауна (т.е. 1 из 100, 1 из 500 и т. Д.), Так и о том, помещает ли это их в категорию высокого или низкого риска на основе нашего алгоритма скрининга. . Пациенты имели возможность перейти к инвазивному тестированию (CVS или амниоцентез) независимо от риска синдрома Дауна на основе автономии пациента, как это предусмотрено Американским колледжем акушерства и гинекологии. 7 Однако лишь небольшой процент (3%) пациентов с риском от 1/51 до 1/270 выбрали инвазивное тестирование.Таким образом, представляется, что категоризация риска пациентом перевешивает их количественную оценку риска при принятии решения о вмешательстве в форме инвазивной пренатальной диагностики. С точки зрения эффективности скрининга предпочтительнее дождаться полной оценки риска, чем принимать решения только на основании результатов первого триместра. Полная оценка может быть проведена только после добавления аналитов во втором триместре к анализу риска. Большинство пациентов с риском синдрома Дауна в первом триместре от 1/51 до 1/270 будут помещены в категорию низкого риска (

Ранее было задокументировано, что введение скрининга в первом триместре приводит к уменьшению инвазивного тестирования у пациентов пожилого возраста матери. 8 В настоящее время всем пациентам, независимо от возраста матери, можно посоветовать, что их решение о проведении CVS или амниоцентеза должно основываться на их риске развития синдрома Дауна, а не только на их возрасте. Возраст матери включен в скрининговый анализ и должен рассматриваться только как один из компонентов риска наряду с другими параметрами, такими как ХГЧ, PAPP-A, AFP, uE 3 , ингибин-A и затылочная прозрачность.

Программа последовательного скрининга Genzyme Genetics была разработана для выявления пациентов с чрезвычайно высоким риском синдрома Дауна в первом триместре (риск ≥ 1/50) как положительных. Используя данные SURUSS, можно ожидать, что использование>1/50 в качестве отсечения риска приведет к 70% выявлению синдрома Дауна при 1,2% положительных результатах скрининга. 2 После завершения последовательного скрининга во втором триместре 90% плодов с синдромом Дауна будут обнаружены с использованием порогового значения риска ≥1 / 270.

Очевидно, что пациенты вмешиваются не в первую очередь на основании своих численных шансов на синдром Дауна, а вместо этого на их категоризации: положительные или отрицательные. Кроме того, пациенты с умеренно повышенным риском редко записывались на прием к генетическому консультированию. Почти все ждали результатов второго триместра. Это полезно для ухода за пациентами, проведения скрининговых обследований на синдром Дауна и общественного здравоохранения. Наши данные подтверждают, что алгоритм последовательного скрининга с использованием порогового значения риска в первом триместре ≥ 1/50 является эффективной парадигмой скрининга.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей