Инфекция Clostridium difficile: риск при применении антибиотиков широкого спектра действия

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

Содержание этого обзора доказательств актуально по состоянию на март 2015 года. Актуальную информацию можно найти на веб-сайтах MHRA или NICE, в сводке характеристик продукта (SPC), в британском национальном формуляре (BNF).

Резюме

Использование антибиотиков широкого спектра действия связано с увеличением частоты инфицирования Clostridium difficile . В этом брифинге рассматриваются доказательства, оценивающие риск инфекции C. difficile, связанной с отдельными антибиотиками широкого спектра действия, на основе опубликованных данных самого высокого качества.

Меняется как практика назначения антибиотиков, так и эпидемиология инфекций, вызываемых C. difficile . О C. difficile сообщалось при приеме клиндамицина с 1978 г. (Bartlett et al. 1978). Впоследствии, с начала 1990-х годов, антибиотики чаще всего сообщали как связанные с C. difficile.инфекции оказались цефалоспорины и хинолоны. Руководства по антибиотикам неуклонно принимались, что количество доказательств и количество назначений цефалоспоринов и хинолонов сократились за десятилетие до 2013/14 г. в первичной и вторичной помощи в Англии. Однако за тот же период увеличилось количество назначений комбинированных пенициллинов: количество назначений коамоксиклава увеличилось в первичной и вторичной помощи, а количество прописанных пиперациллина-тазобактама увеличилось в вторичной помощи. С дальнейшим прояснением эпидемиологии после создания сетевой службы риботипирования C. difficile, эти комбинированные пенициллины стали антибиотиками, которые, как наиболее часто сообщается, связаны с C. difficile.инфекции. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью и не следует рассматривать как однозначное указание на то, какие антибиотики имеют самый высокий риск заражения C. difficile .

Три метаанализа у людей с госпитальной и связанной с сообществом инфекцией C. difficile подтвердили, что антибиотиками, наиболее сильно связанными с инфекцией, были клиндамицин, цефалоспорины и хинолоны. Однако интерпретация данных о риске заражения C. difficile при применении различных антибиотиков чрезвычайно затруднена. Такие данные следует интерпретировать с осторожностью и не следует рассматривать как однозначно показывающие, какие антибиотики или подгруппы классов антибиотиков несут более высокий риск заражения C. difficile .

Хотя у данных есть ограничения, которые не позволяют сделать однозначные выводы, данные показывают важность соблюдения рекомендаций по антибиотикам, которые рекомендуют назначать все антибиотики широкого спектра действия надлежащим образом и с осторожностью.

Введение и текущее руководство

C. difficile - это бактерии, широко распространенные в окружающей среде, особенно в почве, и могут закрепиться в толстой кишке здоровых людей. C. difficile производит споры, которые выделяются с фекалиями и могут сохраняться месяцами или годами в окружающей среде (например, на одежде или постельном белье). Споры, попадающие в кишечник, затем развиваются в зрелые бактерии. Инфекция C. difficile возникает, когда другие безвредные бактерии в кишечнике разрушаются (например, из-за приема антибиотиков) или когда иммунная система находится под угрозой, что позволяет количеству бактерий C. difficile увеличиваться до высоких уровней. Определенный C. difficileштаммы производят токсины, которые повреждают слизистую оболочку толстой кишки, вызывая симптомы, варьирующиеся от легкой, самоограничивающейся диареи до псевдомембранозного колита, токсического мегаколона, перфорации толстой кишки, сепсиса и смерти. . 2013).

Помимо антибиотиков широкого спектра действия, другие факторы повышают риск инфекции C. difficile . К ним относятся пожилой возраст, основная заболеваемость, госпитализация, контакт с другими людьми с инфекцией, длительный курс лечения антибиотиками, одновременный прием нескольких антибиотиков или прохождение нескольких курсов антибиотиков, а также воспалительное заболевание кишечника (NICE обобщение клинических знаний: диарея - связанный с антибиотиком; общедоступный Руководство Министерства здравоохранения Англии и Министерства здравоохранения: Инфекция Clostridium difficile: как бороться с проблемой).

Число инфекций C. difficile в Национальной службе здравоохранения Англии существенно снизилось с 55 498 случаев в 2007/08 году до 13 361 случая в 2013/14 году (ежегодный эпидемиологический комментарий Службы общественного здравоохранения Англии: MRSA, MSSA, бактериемия E. coli и C. difficile. данные о заражении, 2013/14). Это снижение произошло в связи с обязательным эпиднадзором и установлением целевых показателей, дополнительными мерами по контролю за назначением антибиотиков и более строгим соблюдением правил изоляции, мытья рук и соблюдения гигиенических протоколов (Департамент здравоохранения: годовой отчет главного врача за 2011 год, том 2 ).

В 2008 году в отчете Министерства здравоохранения и общественного здравоохранения Англии об инфекции Clostridium difficile: как справиться с проблемой трастам рекомендовалось разработать ограничительные руководства по антибиотикам, в которых используются агенты узкого спектра действия по отдельности или в комбинации, в зависимости от обстоятельств. В этих рекомендациях не следует рекомендовать клиндамицин и цефалоспорины второго и третьего поколения (особенно у пожилых людей) и следует рекомендовать свести к минимуму использование хинолонов, карбапенемов (например, имипенема и меропенема) и длительные курсы аминопенициллинов (например, ампициллин и амоксициллин). ). Антибиотики широкого спектра действия следует использовать только в том случае, если на это указывает клиническое состояние человека, и их использование должно быть пересмотрено после результатов микробиологического тестирования или на основе чувствительности бактерий-возбудителей.Консультативный комитет Министерства здравоохранения по устойчивости к противомикробным препаратам и инфекциям, связанным со здоровьем (ARHAI), рекомендует подход «Начни с умного - затем сосредоточься». Это рекомендует, чтобы, если необходимо немедленное лечение антибиотиками, клинический диагноз и постоянная потребность в антибиотиках должны быть пересмотрены в течение 48-72 часов.

Когда антибиотики считаются необходимыми для лечения распространенных инфекций в системе первичной медико-санитарной помощи, руководство Общественного здравоохранения Англии по лечению распространенных инфекций рекомендует подходящие варианты и советует использовать антибиотики широкого спектра действия только тогда, когда антибиотики узкого спектра действия неэффективны.

Надлежащее использование противомикробных препаратов также важно для снижения серьезной угрозы устойчивости к противомикробным препаратам. В 2013 г. была запущена межправительственная 5-летняя стратегия Великобритании по обеспечению устойчивости к противомикробным препаратам.

Обзор доказательств

В этом обзоре данных представлен 1 метаанализ больничной инфекции C. difficile (Slimings and Riley, 2014) и 2 метаанализа внебольничной инфекции C. difficile (Brown et al. 2013 и Deshpande et al. 2013).

Результаты 3 метаанализов аналогичны. Slimings и Riley (2014) пришли к выводу, что цефалоспорины и клиндамицин являются антибиотиками, наиболее сильно связанными с госпитальной инфекцией C. difficile . Brown et al. (2013) и Deshpande et al. (2013) обнаружили, что для инфекции, связанной с населением, наиболее сильная связь наблюдалась с клиндамицином, цефалоспоринами и хинолонами. Триметоприм и сульфаниламиды также были связаны с повышенным риском инфекции во всех трех метаанализах, но данные только для триметоприма не приводились. См. Подробную информацию в таблице 1.

Slimings и Riley (2014) также рассматривали подгруппы классов антибиотиков. Они обнаружили, что комбинированные антибиотики пенициллина, такие как коамоксиклав и пиперациллин-тазобактам, были связаны со статистически значимым (в 1,5 раза) повышением риска госпитальной инфекции C. difficile . Цефалоспорины второго, третьего и четвертого поколений были связаны с 2-3-кратным риском инфицирования, но повышенный риск, наблюдаемый при использовании цефалоспоринов первого поколения, не был статистически значимым. Однако 95% доверительные интервалы, которые дают меру точности результатов, перекрываются.

Связи, наблюдаемые в метаанализе инфекции, связанной с сообществом, обычно сильнее, чем в метаанализе инфекции, связанной с больницей. Это может быть связано с тем, что факторы риска, связанные с противомикробными препаратами, для инфекции C. difficile, связанной с населением , с меньшей вероятностью будут смешаны с другими (связанными с больницей) рисками.

Исследования, включенные в 3 метаанализа, являются обсервационными и, следовательно, подвержены ошибкам и систематическим ошибкам. Возможные сопутствующие факторы включают сопутствующие заболевания, полипрагмазию, продолжительность и дозу антибиотика, а также использование нескольких антибиотиков. Возможные источники систематической ошибки включают систематическую ошибку выборки (обычно назначаемые антибиотики будут чаще сообщаться как связанные со случаями заболевания), систематическая ошибка клинической восприимчивости (пациенты с заболеваниями, требующими антибиотиков, могут иметь повышенный риск развития C. difficile , а случаи могут быть ошибочно отнесены исключительно к клинически показанным применению антибиотиков у таких людей), выбор несоответствующих средств контроля и неправильная классификация C. difficileи воздействие антибиотиков. Неоднородность обычно наблюдалась в метаанализах из-за, например, различий в исследуемых популяциях и методологиях, определениях случаев и штаммах C. difficile . Кроме того, существует вероятность систематической ошибки публикации и отсутствия консенсуса относительно подходящего временного окна для измерения воздействия антибиотиков.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей