Высокая распространенность бесплодия среди женщин с болезнью Грейвса и тиреоидитом Хашимото

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

2 Отделение эндокринологии Департамента клинической медицины, Школа медицинских наук, Университет Кампинаса, Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária, 13083-887 Campinas, SP, Бразилия

3 Статистическое управление, Школа медицинских наук, Университет Кампинаса, Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária, 13083-887 Campinas, SP, Brazil

Абстрактный

Цели. Оценить распространенность бесплодия у женщин с болезнью Грейвса (БГ) или тиреоидитом Хашимото (ГТ) и сопутствующими факторами. Материал и методы. Это поперечное исследование было проведено в Эндокринологической клинике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы с участием 193 женщин в возрасте 18–50 лет с БГ и 66 женщин в возрасте 18–60 лет с ГТ. Женщины были опрошены для получения данных об их гинекологическом и акушерском анамнезе и семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний. Их медицинские карты были просмотрены, чтобы определить характеристики заболевания и подтвердить связь с другими аутоиммунными заболеваниями. Бесплодие было определено как 12 месяцев незащищенного полового акта без зачатия. Результаты. Распространенность бесплодия составила 52,3% в группе GD и 47,0% в группе HT. Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 36,5 года и 39,2 года в группах GD и HT, соответственно. Среднее количество беременностей было ниже у женщин, которым на момент постановки диагноза было 35 лет или моложе, и всегда было ниже после постановки диагноза заболевания, независимо от возраста. Единственной переменной, связанной с бесплодием, было более короткое время заболевания при ГТ. Выводы. Распространенность бесплодия была высока у женщин с БГ и ГТ и влияла на количество беременностей у молодых женщин.

1. Введение

Бесплодие определяется как невозможность забеременеть после 12 месяцев незащищенного полового акта [1]. Распространенность бесплодия оценивается примерно в 10–15% пар, исходя из тех, кто обращается за конкретным лечением; тем не менее, эта распространенность различается в зависимости от страны. Насколько нам известно, были опубликованы два популяционных исследования распространенности бесплодия. Первые использованные данные из четырех исследований, проведенных в рамках Национального обследования роста семьи США, включали женщин в возрасте 15–44 лет, живущих с партнером, не использующих методы контрацепции и не зачать ребенка в течение предыдущих 12 месяцев, и показали: снижение оценочных показателей распространенности бесплодия с 8,5% в 1982 г. до 7,4% в 2002 г. [2]. Другое исследование проводилось во Франции с выборкой семей по всей стране.выявили 867 женщин в возрасте 18–44 лет, которые сообщили о незащищенных половых контактах с партнером-мужчиной и которые связали продолжительность контакта с началом незащищенного периода до момента проведения обследования. После 12 и 24 месяцев воздействия 24% и 11% пар, соответственно, все еще не забеременели [3].

Тем не менее, нет данных о распространенности бесплодия у определенных групп женщин с аутоиммунными заболеваниями, особенно с теми заболеваниями, которые возникают в репродуктивном возрасте и влияют на эндокринную систему. Из них наиболее распространенной является аутоиммунная дисфункция щитовидной железы. Болезнь Грейвса (БГ) поражает около 1% населения, а тиреоидит Хашимото (БГ) - около 3% [4]. Эти заболевания включают гипер- и гипотиреоз, оба из которых могут влиять на механизмы овуляции и метаболизм половых гормонов, влияя на фертильность и, в случае наступления беременности, увеличивая частоту выкидышей на ранних сроках и отрицательно влияя на здоровье плода [5-8 ].

Некоторые исследования, проведенные с конкретными группами бесплодных женщин, оценивали связь между бесплодием и аутоиммунитетом щитовидной железы отдельно или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, и результаты были противоречивыми. В проспективном исследовании, в котором сравнивали 438 женщин с различными проблемами бесплодия и 100 здоровых рожавших женщин, было обнаружено, что наличие антител к антитироидной пероксидазе (TPOAb) было значительно выше среди женщин с женским бесплодием по сравнению с контрольной группой [9]. С другой стороны, в исследовании с участием 244 бесплодных женщин по сравнению со 155 фертильными женщинами не было различий в положительности анти-ТПО между группами [10]. Два недавних обзора показали патогенез бесплодия и потерь беременности, связанных с аутоиммунными заболеваниями [6, 7].Несмотря на возможность того, что дисфункция щитовидной железы и аутоиммунитет могут поставить под угрозу фертильность женщин репродуктивного возраста, никаких специальных исследований для измерения распространенности бесплодия в группах GD и HT не проводилось.

Целью настоящего исследования было оценить распространенность периодов бесплодия более 12 месяцев в жизни женщин с БГ или ГТ, находящихся в эндокринологической службе, и определить возможные сопутствующие факторы.

2. Материал и методы.

Это поперечное исследование было проведено с участием двух популяций женщин с БГ и ГТ под наблюдением в Эндокринологической клинике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы Школы медицинских наук Университета Кампинаса (UNICAMP), Сан-Паулу, Бразилия. Проект проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией и был одобрен Советом по институциональной проверке, и все женщины подписали форму информированного согласия.

Четырнадцать женщин были исключены; 11 из них прожили половую жизнь с партнером (-ами) менее 12 месяцев, а трое никогда не начинали сексуально активной жизни. В исследование были включены только женщины с историей регулярных сексуальных отношений с партнером-мужчиной в течение как минимум 12 месяцев. Ни одна из женщин в исследовании не обращалась за лечением от бесплодия. Все участники были опрошены одним и тем же акушером-гинекологом с использованием структурированной анкеты, специально составленной для исследования, с целью сбора информации о предыдущей репродуктивной жизни. Интервью проводились с февраля 2011 г. по сентябрь 2012 г.

2.1. Предметы

Возрастное требование для допуска к исследованию составляло 18–50 лет для группы GD и 18–60 лет для группы HT. Поскольку женщины с ГТ в основном наблюдаются на уровне первичной медико-санитарной помощи, для получения необходимого размера выборки в этой группе был увеличен возрастной предел для включения в исследование. Женщины, сообщившие о мужском факторе бесплодия, и женщины с нарушениями когнитивных функций и / или доступом к прошлым воспоминаниям были исключены из исследования.

2.2. Процедуры

После интервью медицинские карты женщин были проанализированы, чтобы определить характеристики их заболевания, дату постановки диагноза, время с момента постановки диагноза, а также результаты лабораторных и визуализирующих тестов, а также подтвердить, были ли диагностированы какие-либо связанные с ними аутоиммунные заболевания. Женщины были допущены к участию в исследовании до тех пор, пока не было достигнуто предложенное количество для каждой группы.

Бесплодиеопределялось как отсутствие беременности у сексуально активных женщин, имеющих регулярные незащищенные половые акты с партнером-мужчиной в течение периода воздействия не менее 12 месяцев. Потери беременности рассчитывались отдельно и соответствовали сумме количества выкидышей и мертворождений. Переменными, оцениваемыми в обеих группах, были социально-демографические факторы, акушерский анамнез, возраст на момент постановки диагноза, время заболевания (годы между постановкой диагноза и датой интервью), наличие и степень офтальмопатии, наличие антитироидной пероксидазы (анти-ТПО). сывороточные антитела к тиреоглобулину (анти-Tg), наличие зоба, объем зоба, узелка щитовидной железы, история первичной недостаточности яичников (ПНЯ), история любых других аутоиммунных заболеваний и семейный анамнез аутоиммунных заболеваний.

2.3. Размер выборки и статистический анализ

Основываясь на распространенности женщин с гипотиреозом (3%) и гипертиреозом (1%) [4], предполагая, что распространенность бесплодия в популяции составляет около 10% (1), и оценивая, что распространенность бесплодия в исследуемых группах была двойной (20%), с уровнем значимости 5% и ошибкой выборки 10%, размер выборки был рассчитан для 61 субъекта для группы HT. Поскольку соотношение распространенности между GD и HT составляет 3: 1, а размер выборки тиреоидита Хашимото составлял 61 пациент, размер выборки для группы DG оценивался в 183 человека.

Для статистического анализа использовалась программа системы статистического анализа (SAS) версии 9.2. Тест Манна-Уитни, критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера использовались для сравнения всех переменных в отношении переменной бесплодия. Тест Вилкоксона использовался для сравнения среднего числа беременностей до и после постановки диагноза, а тест Манна-Уитни использовался для такого же сравнения между двумя возрастными подгруппами. Был проведен двумерный анализ и рассчитаны отношения шансов (ОШ) с соответствующими 95% доверительными интервалами (95% ДИ) для частоты каждой переменной. Затем была проведена множественная логистическая регрессия с использованием критериев пошагового выбора для определения множественного OR для переменной бесплодия.. Кроме того, анализ был скорректирован для связи между количеством беременностей до постановки диагноза GD или HT, и множественная логистическая регрессия для определения множественного OR для переменной бесплодиябыла переделана отдельно для двух подгрупп возраста на момент постановки диагноза для групп GD или HT. Уровень значимости установлен на уровне 5%.

3. Результаты

У 193 женщин с БГ и 66 женщин с ГТ, включенных в это исследование, распространенность бесплодия составила 52,3% и 47,0% соответственно. Распределение групп (женщины, сообщившие о бесплодии, и женщины, не сообщившие о бесплодии, далее именуемые группами « Бесплодие» и « Без бесплодия») показано в Таблице 1.

значения состоят из средних значений ± стандартное отклонение среднего;

В GD не было значительных различий в характеристиках между группами бесплодияи бесплодия. Что касается истории болезни, каждая десятая женщина страдала по крайней мере одним ассоциированным аутоиммунным заболеванием, таким как ревматоидный артрит, системная красная волчанка (СКВ), витилиго и крапивница. При ГТ не было значительных различий между группами бесплодияи бесплодия, за исключением среднего времени заболевания,

) (Таблица 1). Что касается истории болезни, 12,6% женщин в группе бесплодияимели по крайней мере одно ассоциированное аутоиммунное заболевание, такое как ревматоидный артрит, витилиго и крапивница.

Не было значительных различий в переменных по беременности у женщин с ГТ и ГТ в группах бесплодияи без бесплодия(таблица 2).

значения являются средними ± стандартное отклонение;

Анализ среднего числа беременностей до и после постановки диагноза GD или HT показан в таблице 3 в зависимости от возраста женщины на момент постановки диагноза. Оценка всей выборки женщин в группах GD и HT показывает, что больше беременностей произошло до, а не после постановки диагноза заболевания (

). Из всех женщин с БГ у 84 (43,5%) заболевание было диагностировано до или в возрасте 35 лет, в то время как 27 женщин с ГТ (41%) были диагностированы в этом возрасте. Больше беременностей произошло до постановки диагноза как в группе GD, так и в группе HT, независимо от возраста женщины на момент постановки диагноза (). Среднее количество беременностей было значительно ниже у женщин, которым на момент постановки диагноза было 35 лет или моложе, по сравнению с женщинами старше 35 лет (Таблица 3).

Все значения являются средними ± стандартное отклонение. Тест Вилкоксона. Тест Манна-Уитни для сравнения между двумя возрастными подгруппами: GD

Анализ среднего числа беременностей до и после постановки диагноза GD или HT проводился только для женщин в возрасте 45 лет и старше (период репродуктивной жизни закончился) во время интервью и оценки женщин как в GD (92 женщин) и HT (39 женщин) показывает, что больше беременностей произошло до, а не после постановки диагноза заболевания () (данные не показаны).

Однофакторный анализ, проведенный в группе GD, показал, что умеренная / тяжелая степень экзофтальма косвенно связана с бесплодием (OR = 0,47; 95% CI: 0,22–0,99;

). Никаких других значимых различий не было обнаружено ни для одной из других оцениваемых переменных (данные не показаны). Тот же анализ, проведенный с женщинами в группе ГТ, показал косвенную связь между бесплодием и временем заболевания. Женщины, которым недавно был поставлен диагноз этого заболевания, в пять раз чаще сообщали о периоде бесплодия () (данные не показаны). Кривая рабочих характеристик приемника (ROC) была построена для переменного времени заболеванияв группе HT с использованием бесплодия в качестве золотого стандарта, и площадь под кривой (AUC) была рассчитана вместе с соответствующим 95% доверительным интервалом (Рисунок 1). ). Было обнаружено, что оптимальная точка отсечения для чувствительности (64,5%) и специфичности (71,4%) приходилась на время заболевания ≤6,5 лет. ПеременнаяЗатем время заболеваниябыло разделено на время заболеванияКривая рабочей характеристики приемника (ROC) для переменной в группе HT, используя бесплодие в качестве золотого стандарта. AUC: 0,713; 95% ДИ: 0,5888–0,838;

После множественного регрессионного анализа и поправки на связь между количеством беременностей до постановки диагноза GD или HT, единственной переменной, связанной с бесплодием в группе HT, было время заболевания. Более короткий срок заболевания, особенно менее шести лет, был связан с в шесть раз большим шансом быть бесплодным. Единственной переменной, связанной с бесплодием в группе GD, был возраст (Таблица 4).

Скорректировано с учетом связи между количеством беременностей до постановки диагноза. Пошаговые критерии выбора переменных.

Возраст женщин ≤35 лет подгруппа (

Возраст женщин>35 лет подгруппа (

Множественный регрессионный анализ проводился по двум подгруппам возраста на момент постановки диагноза: ≤35 лет и>35 лет. В группе HT женщины в возрасте ≤35 лет имели переменный возраст, косвенно связанный с бесплодием, в то время как у женщин в возрасте>35 лет более короткий срок с момента постановки диагноза был связан с бесплодием. В группе GD женщины в возрасте ≤35 лет имели различное время с момента постановки диагноза, напрямую связанное с бесплодием, и ни одна из оцененных переменных не была связана с женщинами в возрасте>35 лет (Таблица 4).

4. Обсуждение

Распространенность бесплодия, определяемая как отсутствие беременности у сексуально активных женщин, имеющих регулярные незащищенные половые контакты с партнером-мужчиной в течение периода воздействия не менее 12 месяцев, 52,3% при БГ и 47,0% при ГТ, была высокой по сравнению с данными. сообщалось для населения в целом, которые в популяционных исследованиях варьировались от 7,4% до 24,0% [2, 3]. Возраст ≤ 35 лет на момент постановки диагноза повлиял на среднее количество беременностей в этой группе, которое было примерно вдвое меньше, чем у женщин старше 35 лет на момент постановки диагноза. Кроме того, после постановки диагноза GD или HT, беременностей всегда было меньше, независимо от возраста женщины. Следует учитывать, что в фертильных парах частота наступления беременности составляет

Были описаны 57% в первые три месяца воздействия и 81% после 12 месяцев воздействия [11]. Коэффициенты фертильности варьируются в зависимости от возраста женщины, причем снижение начинается в 35 лет, а у женщин в возрасте 45 лет шанс забеременеть близок к нулю [12]. Исследование с участием 2193 женщин, получавших внутриутробное оплодотворение донорской спермы и разделенных по возрастным группам (≤25 лет, 26–30 лет, 31–35 лет и>35 лет), показало, что уровень 12-месячной беременности составляет 73,0% для первой две группы: 61,0% для женщин в возрасте 31–35 лет и 54,0% для женщин старше 35 лет [12].

Дисфункция желез может быть причиной бесплодия. В группе GD после скорректированной связи между количеством беременностей до постановки диагноза переменный возраст был связан с бесплодием, а в подгруппе с возрастом ≤35 лет на момент постановки диагноза переменное время с момента постановки диагноза показало положительную связь с бесплодием. Пациентам с БГ обычно требуется более длительный период клинического лечения для достижения состояния эутиреоза, и это может объяснить постоянные трудности женщины с зачатием.

С другой стороны, при ГТ эутиреоз достигается легче и не объясняет более длительный период бесплодия в результате дисфункции щитовидной железы. В подгруппе женщин с возрастом ≤35 лет на момент постановки диагноза ГТ, которая показала более низкое среднее количество беременностей, более молодой возраст был связан с бесплодием.

Этот результат соответствовал результатам, полученным после анализа общей выборки женщин в группе ГТ, когда единственной переменной, связанной с бесплодием, было более короткое время с момента постановки диагноза. У женщин, которым был поставлен диагноз менее шести лет назад, риск бесплодия был в шесть раз выше. Этому открытию нет объяснения. Исследование, проведенное для оценки эффекта специфического клеточного иммунитета, запускаемого антигенами TPO и Tg, показало, что они оба распознаются клетками CD8 + и участвуют в процессе разрушения щитовидной железы, что приводит к клиническому проявлению HT. После постановки диагноза, в последующие периоды времени 1–5 лет, 5–10 лет и>10 лет болезни было обнаружено прогрессивное увеличение Т-Т-лимфоцитов и ТГ-специфических Т-лимфоцитов в периферической крови,без корреляции с циркулирующими антителами против ТПО или ТГ [13]. Хотя клеточный иммунитет увеличивается со временем заболевания, наблюдаемого при ГТ [13], возможно, что в аутоиммунном процессе, приводящем к железистой недостаточности в первые годы, который затем является более бурным процессом, включающим более высокие уровни циркулирующих антител, последствия на баланс нейроэндокринных механизмов репродукции также может быть больше. Со временем, при замещении паренхимы воспалительным инфильтратом и фиброзом, а также при использовании заместительной терапии гормональные механизмы репродукции могут вернуться в равновесие, и фертильность может вернуться.который в таком случае представляет собой более бурный процесс с участием более высоких уровней циркулирующих антител, последствия для баланса нейроэндокринных механизмов репродукции также могут быть более значительными. Со временем при замещении паренхимы воспалительным инфильтратом и фиброзом, а также при использовании заместительной терапии гормональные механизмы репродукции могут вернуться в равновесие, и фертильность может вернуться.который в таком случае представляет собой более бурный процесс с участием более высоких уровней циркулирующих антител, последствия для баланса нейроэндокринных механизмов репродукции также могут быть более значительными. Со временем при замещении паренхимы воспалительным инфильтратом и фиброзом, а также при использовании заместительной терапии гормональные механизмы репродукции могут вернуться в равновесие, и фертильность может вернуться.

Также среди женщин в возрасте 45 лет и старше на момент опроса, которые считались завершившими репродуктивный период, наблюдалось больше беременностей до, чем после постановки диагноза БГ или ГТ. Следовательно, снижение среднего числа беременностей после постановки диагноза в случаях как БГ, так и ГТ, обнаруженное в этом исследовании, предполагает, что аутоиммунный механизм может быть ответственным за это снижение фертильности.

Связь между аутоиммунным тиреоидитом, бесплодием и / или последовательными выкидышами является спорным вопросом [6, 14, 15]. В одном исследовании оценивали женщин с аутоиммунным тиреоидитом и без него, все из которых были эутиреоидными во время цикла экстракорпорального оплодотворения, и сообщали о значительно более низких показателях оплодотворения ооцитов и эмбрионов степени А у 17 женщин, у которых были положительные результаты на антитела к ТПО и ТГ. в сыворотке и фолликулярной жидкости по отношению к контролю; однако не было обнаружено никаких различий в положительных результатах тестов на беременность или частоте выкидышей на ранних сроках [15].

Ограничения нашего исследования связаны с его дизайном. Некоторые переменные были собраны во время интервью и не могли быть подтверждены, включая данные о потерях во время беременности и семейном анамнезе заболеваний. Что касается потери беременности, то об этом сообщили около 20% женщин в двух группах, результаты сопоставимы с показателями, описанными в других исследованиях [16, 17]. Мы должны принять во внимание, что женщины в нашем исследовании не получали акушерской помощи в одном и том же учреждении, и это могло быть возможным смещением результатов; однако маловероятно, чтобы женщины ошибались в отношении количества родов и выкидышей в течение своей жизни. Другим ограничением была низкая статистическая мощность (74%) для сравнения степени экзофтальма между группами с бесплодием и без него.Возможно, увеличение размера выборки могло бы выявить возможное взаимодействие между бесплодием и тяжестью БГ, выраженное степенью экзофтальма.

Распространенность бесплодия среди женщин с ГТ или БГ была высокой, около 50%. Это исследование подтвердило гипотезу о нарушении фертильности у женщин с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы, особенно после диагноза GD и HT; тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить эти выводы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов относительно публикации данной статьи.

использованная литература

  1. Всемирная организация здравоохранения, «Эпидемиология бесплодия. Отчет научной группы ВОЗ », Серия технических отчетов Всемирной организации здравоохранения, т. 582, pp. 1–37, 1975. Просмотр: Google Scholar
  2. EH Стивен и А. Чандра, «Снижение оценок бесплодия в Соединенных Штатах: 1982–2002 гг.», Фертильность ибесплодие , т. 86, нет. 3, pp. 516–523, 2006. См .: Сайт издателя | Google Scholar
  3. R. Slama, OKH Hansen, B. Ducot et al., «Оценка частоты непроизвольного бесплодия в масштабах страны», Human Reproduction, vol. 27, нет. 5, pp. 1489–1498, 2012. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  4. MT McDermott, «Заболевания щитовидной железы и репродуктивное здоровье», Thyroid, vol. 14, приложение 1, стр. S1 – S3, 2004 г. См .: Google Scholar
  5. A. de Vivo, A. Mancuso, A. Giacobbe et al., «Функция щитовидной железы у женщин, у которых обнаружена потеря беременности на ранних сроках», Thyroid, vol. 20, нет. 6, pp. 633–637, 2010. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  6. Дж. Твиг, А. Шина, Х. Амитал и Ю. Шенфельд, «Патогенез бесплодия и повторного невынашивания беременности при аутоиммунитете щитовидной железы», Journal of Autoimmunity, vol. 38, нет. 2-3, стр. J275 – J281, 2012 г. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  7. HJA Carp, C. Selmi и Y. Shoenfeld, «Аутоиммунные основы бесплодия и невынашивания беременности», Journal of Autoimmunity, vol. 38, нет. 2-3, стр. J266 – J274, 2012. См .: Сайт издателя | Google Scholar
  8. GE Krassas, K. Poppe и D. Glinoer, «Функция щитовидной железы и репродуктивное здоровье человека», Endocrine Reviews, vol. 31, нет. 5, pp. 702–755, 2010. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  9. K. Poppe, D. Glinoer, A. van Steirteghem et al., «Дисфункция щитовидной железы и аутоиммунитет у женщин с бесплодием», Thyroid, vol. 12, вып. 11, pp. 997–1001, 2002. См .: Google Scholar
  10. М. Абалович, Л. Мительберг, К. Аллами и др., «Субклинический гипотиреоз и аутоиммунитет щитовидной железы у женщин с бесплодием», Гинекологическая эндокринология, вып. 23, нет. 5, pp. 279–283, 2007. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  11. MAM Hassan и SR Killick, «Негативный образ жизни связан со значительным снижением плодовитости», Fertility and Sterility, vol. 81, нет. 2, pp. 384–392, 2004. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  12. Ф. Секос, Д. Шварц и М. Дж. Мейо, «Женская плодовитость как функция возраста. Результаты искусственного оплодотворения 2193 нерожавших женщин с азооспермией мужей », Медицинский журнал Новой Англии, вып. 306, нет. 7, pp. 404–406, 1982. См .: Google Scholar
  13. М. Элерс, А. Тиль, К. Бернекер и др., «Доказательства комбинированного клеточного иммунитета, специфичного к цитотоксическому тиреоглобулину и тиреопероксидазе, при тиреоидите хашимото», Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, вып. 97, нет. 4, pp. 1347–1354, 2012. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  14. С. Т. Маталон, М. Бланк, А. Орной и Ю. Шенфельд, «Связь между антителами к щитовидной железе и потерей беременности», Американский журнал репродуктивной иммунологии, вып. 45, нет. 2, pp. 72–77, 2001. См. На: Google Scholar
  15. П. Монтелеоне, Д. Паррини, П. Фавиана и др., «Женское бесплодие, связанное с аутоиммунитетом щитовидной железы: гипотеза фолликулов яичников», Американский журнал репродуктивной иммунологии, вып. 66, нет. 2, pp. 108–114, 2011. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  16. К. Поппе, Д. Глинер, Х. Турне и др., «Вспомогательная репродукция и аутоиммунитет щитовидной железы: неудачная комбинация?» Журнал клинической эндокринологии и метаболизма, вып. 88, нет. 9, pp. 4149–4152, 2003. См. На: Сайт издателя | Google Scholar
  17. Р. Негро, Дж. Формоза, Л. Коппола и др., «Эутиреоидные женщины с аутоиммунным заболеванием, подвергающиеся вспомогательным репродуктивным технологиям: роль аутоиммунитета и функции щитовидной железы», Журнал эндокринологических исследований, вып. 30, нет. 1, pp. 3–8, 2007. См .: Google Scholar

авторское право

Авторские права © 2014 Алессандра Кинтино-Моро и др. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей