Влияние употребления кокаина на исходы черепно-мозговой травмы

Рейтинг: 4.6 из 5
Автор
Вадим Соколов
Рейтинг автора
4.6

Исследования на животных и молекулярные исследования показали, что кокаин оказывает нейропротекторное действие против церебральной ишемии.

Определить, связано ли присутствие метаболитов кокаина при поступлении после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с лучшими результатами.

Настройки и дизайн:

Травматологический центр 1-го уровня, ретроспективная когорта.

Материалы и методы:

После получения одобрения институционального наблюдательного совета (IRB) с 2006 по 2009 год в реестре травм был проведен поиск всех пациентов в возрасте 15-55 лет с тупой травмой головы и AIS без головы

Статистический анализ:

Логистическая регрессия использовалась для определения независимого влияния кокаина на смертность. Больничная LOS сравнивалась с множественной линейной регрессией.

Результаты:

В общей сложности 741 пациент соответствовал критериям и прошел медикаментозный скрининг. Группы, прошедшие проверку, и группы, не прошедшие проверку, были аналогичными. Кокаин-положительные пациенты были преимущественно афроамериканцами (46% против 21%, P P P = 0,01). Не было различий в смертности (кокаин-положительный 1,4% против кокаин-отрицательного 2,7%, P = 0,6) как при одномерном, так и при многомерном анализе.

Выводы:

Положительный скрининг на кокаин не был связан со смертностью от ЧМТ. Эффект мог не быть обнаружен из-за низкой смертности. LOS зависит от многих факторов, не связанных с травмой, и не может быть хорошим заменителем выздоровления. Точно так же GOS может быть слишком грубым показателем для определения выгоды.

ВСТУПЛЕНИЕ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - серьезная проблема общественного здравоохранения в Соединенных Штатах; ежегодно более 1,4 миллиона человек страдают от ЧМТ и 50 000 умирают от нее. [1] Положительные уровни алкоголя при поступлении связаны со снижением внутрибольничной смертности у пациентов с ЧМТ. [2,3,4] Влияние злоупотребления другими лекарственными средствами на исход ЧМТ неизвестно. По оценкам, в Соединенных Штатах более 1,5 миллиона потребителей кокаина и более 150 000 ежегодных посещений отделения неотложной помощи были связаны с отравлением кокаином [5]. Связь между положительными уровнями метаболитов кокаина и исходами ЧМТ остается неизвестной.

Эффекты введения кокаина после индуцированной ЧМТ были изучены на животных. Кокаин - симпатомиметик, увеличивающий сердечный выброс, теоретически приводящий к усилению мозгового кровотока. Было показано, что введение кокаина после жидкостной перкуссии мозга крыс уменьшало посттравматическую потерю массы тела и сокращало продолжительность подавления постуральных и непостуральных неврологических рефлексов [6]. Кокаин также увеличивает корковый кровоток (CBF) у крыс в большей степени, чем физиологический раствор [7]. В крупном исследовании на животных с использованием свиней было обнаружено, что, хотя у отравленных кокаином животных, подвергшихся ЧМТ, не было обнаружено значительных различий в основных критериях оценки церебрального перфузионного давления (CBF), была отмечена тенденция к более низкому внутричерепному давлению. [8]

Молекулярные исследования с использованием клеточных культур продемонстрировали нейрозащитное действие кокаина in vitro . Кокаин индуцирует экспрессию регулируемого кокаином и амфетамином транскрипта (CART), эндогенного нейропептида, который защищает от церебральной ишемии посредством активации киназы, регулируемой внеклеточными сигналами (ERK), которая, в свою очередь, опосредует клеточный рост и выживание посредством регуляции транскрипции и трансляции. . [9] Имеются данные о том, что CART может оказывать нейропротекторное действие при ишемии головного мозга за счет увеличения фосфорилирования ERK1 и ERK2. [10]

Основываясь на исследованиях на животных, показывающих возможные нейропротекторные эффекты кокаина, и молекулярных исследованиях, демонстрирующих активную роль кокаина в ишемии головного мозга, мы предположили, что положительные метаболиты кокаина при поступлении после ЧМТ связаны с более низкой внутрибольничной смертностью и лучшими результатами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Предметы

После получения одобрения Институционального наблюдательного совета (IRB) в реестре травм медицинского центра Hurley был проведен поиск всех пациентов в возрасте 15-55 лет, поступивших с оценкой по сокращенной шкале травм головы (AIS)>0 и никаким другим показателем AIS ≤ 2. Hurley Medical Центр, расположенный во Флинте, штат Мичиган, представляет собой учебную больницу на 443 койки и единственный в регионе травматологический центр первого уровня. Критериями исключения были проникающая травма головы, ожоги, значительные сопутствующие заболевания (определения APACHE II), предыдущая трепанация черепа, основное неврологическое расстройство, предшествующая ЧМТ и смерть в течение 30 минут после госпитализации.

Данные о пациентах были извлечены из диаграмм и занесены в компьютеризированную базу данных (Microsoft Access, Microsoft Corporation, Redmond WA). Собранные переменные пациентов включали возраст, расу, пол, сопутствующие заболевания, отрицательный токсикологический скрининг, положительный токсикологический скрининг (ы), кроме кокаина (амфетамин, барбитурат, бензодиазепин, героин, опиаты, фенциклидин (PCP), тетрагидроканнабинол (THC)), уровень алкоголя в крови (BAL), шкала комы Глазго (GCS), AIS головы, оценка тяжести травмы (ISS), исходная частота дыхания, исходное артериальное давление, исходная частота сердечных сокращений, результаты компьютерной томографии (КТ) и лечение. Результаты компьютерной томографии головы были использованы для расчета Роттердамской оценки, прогнозирующего исхода на основе компьютерной томографии [11]. На основании этих данных рассчитывалась оценка тяжести травмы (TRISS) и вероятность выживания.Оценка результатов в Глазго (GOS) определялась на основании оценок реабилитации пациентов и статуса выписки. Собранные данные о результатах включали внутрибольничную смертность, количество дней на ИВЛ и продолжительность пребывания в больнице (LOS).

статистический анализ

Первичным результатом была смертность; вторичными исходами были GOS и больничная LOS. Описательная статистика использовалась для описания исследуемой популяции пациентов. Переменные выражаются как медианы и межквартильные диапазоны или пропорции с 95% доверительными интервалами (модифицированный Вальд). Для оценки влияния кокаина на смертность использовался критерий хи-квадрат. Р t Стьюдента , суммы рангов Вилкоксона или ранговой корреляции Спирмена, в зависимости от ситуации, и переменные вводились обратным образом в уравнение регрессии, если P P>0,15. Логистическая регрессия должна была определить независимое влияние кокаина на смертность и хорошее состояние GOS. Хороший GOS был 4 или 5, что означает полное выздоровление или умеренная инвалидность, но способность жить самостоятельно. Множественная линейная регрессия использовалась для определения независимого воздействия кокаина на больничный LOS. Смерти подвергались цензуре на основании анализа GOS и LOS. Все расчеты были выполнены с помощью MedCalc (MedCalc Software Mariakerke, Бельгия).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поиск по реестру дал 1004 пациента, которые соответствовали критериям включения, и 71 пациент был исключен. Из оставшихся 933 пациентов 741 (79%) прошли медикаментозный скрининг и составили группу исследования. Из пациентов, прошедших скрининг на наркотики, 138 (18,6%) были положительными на присутствие метаболитов кокаина [Рисунок 1].

Отбор пациентов в это исследование

Лекарства, прошедшие скрининг, и группы, не прошедшие скрининг, были схожими, за исключением распределения баллов по шкале AIS, где наблюдалась тенденция к менее тяжелым травмам в группе без скрининга [Таблица 1]. Наблюдались значительные различия в характеристиках кокаин-положительных и кокаин-отрицательных пациентов. Кокаин-положительные пациенты были преимущественно афроамериканцами (46% против 21%, P P P = 0,01). Характеристики кокаин-положительных и кокаин-отрицательных групп показаны в таблице 2. Не было никакой связи между присутствием метаболитов кокаина и употреблением любого другого вещества, вызывающего злоупотребление [Таблица 3].

Таблица 1

Характеристики всех пациентов, соответствующих критериям включения и исключения

Таблица 2

Характеристики кокаин-положительных и кокаин-отрицательных субъектов

Таблица 3

Связь между употреблением кокаина и другими наркотиками, вызывающими злоупотребление

Общая летальность в исследуемой группе составила 2,4%. При однофакторном анализе не было выявлено значительных различий в смертности между кокаин-положительными и кокаин-отрицательными пациентами (1,4% против 2,7%, P = 0,6). В одномерном анализе, в котором мы сравнивали расовые группы, которые были дихотомизированы на афроамериканцев и не афроамериканцев, раса не влияла на GOS ( P = 0,26) и смертность ( P= 0,088). Таким образом, раса не была включена в регрессионную модель. Краниотомия не повлияла на выживаемость в нашей когорте и поэтому не была включена в наш регрессионный анализ. Присутствие бензодиазепинов, ГКС, ISS, AIS головы, искусственная вентиляция легких, гипотензия, шкала Роттердама и TRISS были связаны со смертностью. GCS был разделен на>10 и ≤ 10 на основании анализа кривой ROC (данные не показаны), а оценка Роттердама была дихотомизирована как 1 или 2 (только эпидуральная гематома или отсутствие аномалий) и>2 для логистической регрессии, чтобы минимизировать количество фиктивных переменных и поддерживать благоприятное соотношение событие / переменная. Только TRISS и дихотомическая оценка Роттердама остались значимыми. Когда независимый эффект употребления кокаина на смертность был протестирован с использованием TRISS и Роттердамского балла 1 или 2 в качестве ковариант,наличие метаболитов кокаина не было значимо связано с увеличением смертности (OR 0,33 (0,042-2,7),P = 0,30). Чтобы исследовать, повлияет ли положительный уровень этанола на смертность в условиях положительного теста на кокаин, мы включили положительный уровень этанола в качестве переменной в нашу окончательную логистическую регрессию вместе с другими значимыми переменными (шкала Роттердама и TRISS). Если положительный уровень этанола включен в качестве переменной, OR наличия метаболитов кокаина, связанных с повышенной смертностью, становится 0,36 (0,046–3,6) при P = 0,64.

Наличие бензодиазепинов, ГКС, ИВЛ головы, ИВЛ и Роттердамский балл в значительной степени были связаны с хорошим ГСН у выживших. После корректировки риска с помощью TRISS, оценка Роттердама 1 или 2 (OR = 2,9 (0,8-10,5), P = 0,10), AIS головы>2 (OR = 0,19 (0,04-0,80), P = 0,024) и ИВЛ. (OR = 0,04 (0,01-0,15), P P= 0,24). Возраст, GCS, ISS, AIS головы, искусственная вентиляция легких и оценка Роттердама были значимо связаны с LOS в больнице среди выживших. Независимые предикторы LOS показаны в таблице 4. Наличие метаболитов кокаина привело к незначительному снижению госпитальной LOS на 0,54 дня ( P = 0,41).

Таблица 4

Независимый предсказатель LOS среди выживших

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании мы выявили существенные различия между людьми, у которых были положительные результаты теста на метаболиты кокаина при поступлении в больницу с диагнозом ЧМТ, и у людей с отрицательным результатом. Доля афроамериканцев с положительным результатом теста на кокаин была вдвое больше, чем у тех, кто дал отрицательный результат. Это несоразмерно демографическим характеристикам места проведения исследования, так как по данным Бюро переписи населения США, население мегаполиса на 78,9% составляют европеоиды, а на 14,2% - афроамериканцы. [12] Это согласуется с нынешней тенденцией злоупотребления психоактивными веществами, стратифицированной по расовому признаку в Соединенных Штатах: афроамериканцы чаще, чем другие расовые / этнические группы, получают положительные результаты на алкоголь, кокаин и опиаты. [13] Те, у кого был положительный результат теста на кокаин в нашем исследовании, также с большей вероятностью обнаружили этанол на своих токсикологических экранах.Это согласуется с выводом, сообщенным Стейнсом.и др . что распространенность употребления кокаина среди пациентов с алкогольной зависимостью достигает 56% [14]. Интересно, что употребление кокаина не было связано с присутствием какого-либо другого наркотика, вызывающего злоупотребление, и может отражать конкретный характер злоупотребления психоактивными веществами в этой исследуемой популяции.

Кокаин является распространенным наркотиком в Соединенных Штатах и ​​может быть самым распространенным наркотиком, который приводит к обращению в отделение неотложной помощи в городских условиях. [15] Распространенность злоупотребления кокаином увеличивается среди пациентов с травмами. [16,17] Кокаин - плеотропный и психотропный препарат, который оказывает различное воздействие на системы многих органов. Наиболее выраженный его эффект - сужение сосудов. Сообщалось, что сосудосуживающие свойства препарата ухудшают респираторную функцию, повышают риск почечной недостаточности, желудочно-кишечного некроза, тромбоза крупных артерий, ишемии мышц, прогрессирующей до компартмент-синдрома, инсульта и инфаркта миокарда [16,18,19,20,21]. ] Однако in vitroи исследования на животных продемонстрировали защитное действие кокаина на неврологическую систему. [6,7,8] В этом исследовании мы попытались сосредоточить внимание на влиянии положительных уровней метаболита кокаина на пациентов с ЧМТ без других серьезных травм. Мы обнаружили, что общая смертность пациентов, поступивших по поводу ЧМТ, была низкой, и не было значительной связи между наличием метаболитов кокаина и смертностью. Наблюдалась незначительная тенденция к улучшению GOS среди выживших. Эффект не мог быть обнаружен, поскольку наличие метаболитов кокаина не указывает на текущую интоксикацию; если есть защитный эффект кокаина, он может быть эффективным только в том случае, если кокаин присутствует во время травмы.

В целом, смертность кокаин-положительных пациентов была низкой. Уровень нашей смертности (2,4%) был относительно низким по сравнению с показателем другого исследования [22], в котором основное внимание уделялось пациентам с нестратифицированной травмой (6,5%). Однако следует отметить, что в этом исследовании только 14,9% их населения имели тяжелые травмы головы, и их исследование не отделило эффекты ЧМТ от последствий политравмы [22]. Их исследование показало, что кокаин-положительные пациенты имели значительно более высокие шансы развития пневмонии в качестве осложнения, результат, который мы не изучали. [22] Другое исследование, в котором изучалось влияние кокаина на пациентов с ЧМТ, перенесших операцию в течение первых 24 часов после госпитализации, показало, что частота сердечных осложнений была ниже у тех, кто был кокаин-положительным.[23] Результаты вышеупомянутых исследований показывают, что кокаин может оказывать значительное клиническое воздействие на определенные, но не на все системы органов. Воздействие кокаина на неврологическую систему менее очевидно, и его трудно различить из-за низкого уровня смертности среди наших пациентов. Кроме того, эффекты кокаина могут быть очевидны только у пациентов с травмой головы средней степени тяжести - подгруппы населения, которую мы не смогли изучить. Пациенты с легкой травмой головы в любом случае выздоравливают, а пациенты с тяжелой ЧМТ могут не получить пользу от какого-либо фармакологического вмешательства.Эффекты кокаина могут быть очевидны только у пациентов с травмой головы средней степени тяжести, подгруппы населения, которую мы не смогли изучить. Пациенты с легкой травмой головы в любом случае выздоравливают, а пациенты с тяжелой ЧМТ могут не получить пользу от какого-либо фармакологического вмешательства.Эффекты кокаина могут быть очевидны только у пациентов с травмой головы средней степени тяжести - подгруппы населения, которую мы не смогли изучить. Пациенты с легкой травмой головы в любом случае выздоравливают, а пациенты с тяжелой ЧМТ могут не получить пользу от какого-либо фармакологического вмешательства.

Больничная LOS не различалась между двумя группами, открытие, которое согласуется с результатами, сообщенными Hadjizacharia et al . [22] На LOS наших пациентов повлияли многие другие неклинические факторы, такие как проблемы со страхованием, отсутствие социальной поддержки, и трудности в планировании выписки.

Одной из наших вторичных конечных точек было влияние злоупотребления кокаином на неврологический исход после ЧМТ. Мы обнаружили незначительную связь между положительными результатами скрининга метаболитов кокаина и хорошим GOS. В целом считается, что пациенты, злоупотреблявшие психоактивными веществами после ЧМТ, как правило, имеют более высокий уровень смертности, худшие нейропсихологические результаты и большую вероятность повторных травм и позднего ухудшения состояния [24]. Сообщалось, что они также получили более низкие баллы по индексам полной шкалы IQ и вербального IQ по пересмотренной шкале интеллекта Векслера, а также по индексам вербальной памяти, общей памяти, концентрации внимания и отложенного вспоминания по пересмотренной шкале памяти Векслера [25]. ] Предыдущее исследование Jong et al.. особое внимание было уделено потребителям кокаина при ЧМТ и не было обнаружено групповых различий в шкале оценки инвалидности и показателя функциональной независимости и ее подмножеств, но было показано, что группа, принимавшая кокаин, получила более низкие баллы в тесте на слуховое вербальное обучение Рей [26]. У нас не было тщательного нейропсихологического наблюдения за нашими пациентами, и GOS - слишком грубая мера, чтобы обнаружить какую-либо разницу. Этот показатель также страдает от различий между наблюдателями в клинической практике от 17% до 40%; [27,28] это открытие требует дальнейшего исследования.

Многие исследования, посвященные наркотикам, вызывающим злоупотребление, часто основываются на обычном токсикологическом скрининге и, таким образом, ограничены характеристиками его тестирования. Токсикологический скрининг не предназначен для количественного определения количества присутствующих метаболитов или выявления текущей интоксикации. Наиболее распространенным клиническим методом обнаружения кокаина, в частности его метаболита бензоилэкгонина, является метод иммуноферментного анализа [29]. Ложноположительные результаты, вызванные другими наркотиками, очень редко встречаются в иммуноанализах на кокаин. [30] Чувствительность и специфичность кокаина при пороговом значении 300 нг / мл составляют 86% и 99% соответственно. [31] Хотя иммуноанализ кокаина обычно имеет высокую чувствительность и специфичность, он не позволяет отличить положительный результат от хронического употребления кокаина от положительного результата, полученного при остром употреблении кокаина. [32] В целом,гидроксиметаболиты кокаина, в частности бензоилэкгонин, не могут быть обнаружены в моче более 2 дней, независимо от пути введения. [31,33] Возможно, что если кокаин проглотить незадолго до проведения скрининга, то обнаружится вероятность того, что кокаин не метаболизировался в достаточной степени, чтобы его можно было обнаружить с помощью обычного анализа, поскольку минимальная концентрация бензоилэкгонина для обнаружения должна составлять не менее 300 нг / мл. [34] Однако, поскольку среднее время достижения пиковой концентрации в плазме составляет от 0,04 часа (внутривенный и курительный путь) до 0,62 часа (интраназальный путь), мы сочли этот сценарий маловероятным. [35] Было бы разумно предположить в среднем, что кокаин-положительные пациенты в нашей исследуемой популяции злоупотребляли кокаином в течение 48 часов после скрининга.Для некоторых пациентов в нашей исследуемой популяции, у которых были обнаружены наркотики, отличные от кокаина, возможны ложноположительные результаты из-за присутствия других биохимически подобных препаратов. К ним относятся амфетамин, бензодиазепины, опиаты, каннабиноиды, трициклические антидепрессанты и фенциклидин. [34] Однако эти препараты не были предметом внимания настоящего исследования, и после статистической обработки было обнаружено, что их положительные результаты существенно не повлияли на наши результаты.их положительные результаты не оказали существенного влияния на наши результаты.их положительные результаты не оказали существенного влияния на наши результаты.

У этого исследования были и другие ограничения. Наше исследование было ретроспективным и поэтому ограничивалось качеством данных в медицинской карте. Ретроспективный расчет мощности показал, что для достижения значимости разницы в смертности потребуется исследуемая популяция из почти 8000 пациентов с теми же характеристиками, что и наша исследуемая популяция. Тем не менее, мы считаем, что настоящее исследование является репрезентативным для зоны обслуживания травматологического центра уровня 1 и дает хорошее представление о потребителях кокаина и их исходах от ЧМТ.

В заключение мы обнаружили, что общий уровень смертности от ЧМТ был низким. Смертность была незначительно ниже в группе кокаин-положительных. Нейропротекторный эффект, если он присутствует, мог не быть обнаружен из-за общего низкого уровня смертности, что также препятствовало значимому анализу подгрупп. LOS зависит от многих факторов, не связанных с травмой, и не может быть хорошим заменителем выздоровления. Точно так же GOS может быть слишком грубым показателем для определения выгоды. Это исследование не обнаружило связи между положительными уровнями кокаина и внутрибольничной смертностью.

Новости спорта

Изначально сайт создавался для пользователей со всех стран мира. Международный домен ориентирован на самых разных пользователей. Страницы сайта переведены на 46 языков, среди которых есть и азербайджанский. Это выгодно выделяет платформу на фоне конкурентов, так как многие из них либо не работают на территории данной страны, либо не имеют местной локализации.

Больше новостей